Reserve beademingsmachine voor op vakantie
Reserve beademingsmachine voor op vakantie
Dit formulier hoeft u alleen in te vullen als u een reserve beademingsmachine wilt aanvragen. U komt hier alleen voor in aanmerking als uw vakantie in het buitenland of op de Waddeneilanden is.
Indien u reeds in het bezit bent van twee beademingsmachines, komt u niet in aanmerking voor een reserve beademingsmachine. Geeft u dan uw reis telefonisch (088-755 88 65) of per mail door aan het secretariaat met vermelding van patiëntennummer en reisperiode.
Wij vragen u het vakantieformulier uiterlijk 4 weken vóór uw vertrekdatum naar ons op te sturen. Als dit korter dan 4 weken van te voren gemeld wordt kunnen we geen reserve beademingsmachine garanderen.
Wilt u het formulier toch liever uitprinten en invullen? Gebruik dan dit formulier.
Het heeft onze voorkeur dat u een digitale versie van dit formulier per email verstuurd naar ctb@umcutrecht.nl. Heeft u die mogelijkheid niet, stuur het formulier dan naar onderstaand postadres.
Postadres
Universitair Medisch Centrum
Centrum voor Thuisbeademing
Huispostnummer FAC 2.02
Postbus 85500
3508 GA Utrecht