NHG-richtlijn TIA

Faas Dolmans: “Een TIA werd lang gezien als een goedaardige aandoening. In 2013 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap in de richtlijn ‘Beroerte’ de aanbeveling opgenomen om bij verdenking van een TIA direct bloedplaatjesremmers voor te schrijven en de patiënt met spoed door te verwijzen naar een neuroloog op een gespecialiseerde TIA-poli. Onze studie van 2013 tot en met 2016 laat zien dat het bewustzijn onder huisartsen wel is toegenomen, maar dat ongeveer de helft zich niet aan deze richtlijn houdt.”

Faas geeft twee aanbevelingen om hierin verbetering te brengen. Neurologen zouden de directe start van een plaatjesremmer expliciet moeten adviseren als zij door een huisarts geconsulteerd worden. Daarnaast zou een update van de Nederlandse huisartsrichtlijn een glasheldere aanbeveling moeten bevatten om altijd direct plaatjesremming te starten bij verdenking van een TIA in plaats van de huidige gematigde aanbeveling om te starten.

Lastige diagnose

Het vaststellen van een TIA kan lastig zijn, zowel voor huisartsen als neurologen. Symptomen kunnen mild of vaag zijn en diverse aandoeningen kunnen dezelfde soort verschijnselen oproepen, zoals migraine en epilepsie. Artsen kunnen vaak alleen maar op het verhaal van de patiënt afgaan, omdat de klachten al voorbij zijn. Bovendien is een TIA in de overgrote meerderheid van de gevallen niet aan te tonen met beeldvorming.  

Daarom heeft Faas voor zijn promotie eveneens onderzoek gedaan naar biomarkers in bloed, die huisartsen zouden kunnen helpen bij de diagnose. Helaas hebben de huidige beschikbare biomarkers in de praktijk geen toegevoegde waarde. Wel zijn er nu medische gegevens beschikbaar van eerstelijns patiënten, die door hun huisarts verdacht werden van een TIA. Hier zitten ook mensen tussen die achteraf een andere diagnose kregen dan een TIA. Faas: “Ons MIND-TIA-cohort is daarom een goede weerspiegeling van de werkelijkheid. We hebben direct na de verdenking bloed bij hen afgenomen en dit opgeslagen. Als er nieuwe potentiële biomarkers beschikbaar komen, kunnen we die gelijk testen op bruikbaarheid, zonder patiënten opnieuw lastig te hoeven vallen.”

Diagnose-tool EDCT

Huisartsen zouden wel iets kunnen hebben aan een diagnostisch model, de zogeheten Explicit Diagnostic Criteria for TIA (EDCT). Faas: “Dit is een set klinische criteria, opgesteld door twee Deense neurologen, die we enigszins aangepast hebben. De EDCT bleek in ons cohort vooral erg goed in het uitsluiten van een TIA: in 97 procent van de gevallen was een negatieve uitslag terecht. Het lijkt een geschikt model om op termijn in de huisartsrichtlijn op te nemen, maar hiervoor moet het nog wel eerst in de dagelijkse praktijk getest worden. Dit willen we in een vervolgstap gaan doen.”

Medisch spoedgeval

In Nederland krijgen jaarlijks zo’n 50.000 mensen een TIA. Een TIA moet volgens hem gezien worden als een medisch spoedgeval. Na een TIA lopen mensen risico op het krijgen van een herseninfarct een dit risico is het grootst in de eerste dagen na de TIA. Eerder onderzoek wees uit dat een op de tien TIA-patiënten binnen 3 maanden een herseninfarct krijgt. Faas: “Dat besef is er bij veel mensen onvoldoende. Ze moeten echt zo snel mogelijk contact opnemen met een arts om medicijnen te krijgen die een herseninfarct kunnen voorkomen.” Het gaat dan vooral om bloedplaatjesremmers.

Zijn promotieonderzoek laat zien dat mensen lang wachten met hun klachten. Meer dan een derde van de TIA-patiënten wacht langer dan 24 uur met het zoeken van medische hulp. Zelfs de herkenning van de klachten als een TIA leidt niet tot sneller artsenbezoek. Ook blijken mensen langer te wachten als hun klachten buiten kantoortijden plaatsvinden, ondanks de huidige 24-uurs zorg via huisartsenposten. Faas: “De ernst wordt zó onderschat, dat het tijd wordt voor een aparte bewustwordingscampagne, naast de herseninfarctcampagnes.

• Promotie huisarts Faas Dolmans: HAG nieuwsbrief
• Promotieonderzoek: Optimizing diagnosis of Transient Ischemic Attack 

MMSE test bij dementie

Jolien Janssen, huisarts in opleiding-onderzoeker, heeft het zelf van nabij gezien bij haar tante: die deed drie keer de MMSE (Mini-Mental State Examination) en werd drie keer gerustgesteld. Toch bleek zij de ziekte van Alzheimer  te hebben. Jolien: “De MMSE is als test vooral geschikt als de huisarts al vermoedt dat iemand een cognitieve stoornis heeft én dat die stoornis het dagelijks functioneren lijkt te beperken. De MMSE kan dan de diagnose ‘dementie’ bevestigen. Bij milde stoornissen of beginnende dementie, zeker bij hoger opgeleide patiënten, is de MMSE niet altijd gevoelig genoeg en is extra alertheid geboden. Wij stellen voor in dat geval een gevoeligere test te gebruiken.”

Kloktekentest

Wanneer mensen met de vraag bij de huisarts komen of ze een begin van dementie hebben, zal deze eerst met hen en een naaste een gesprek hebben, alvorens een test af te nemen. Nu is dat altijd de MMSE voor elke patiënt. Jolien adviseert huisartsen om in plaats daarvan drie verschillende testen te gebruiken, afhankelijk van de uitkomsten van het gesprek. “Wij hebben alle beschikbare literatuur beoordeeld en op basis van vooraf opgestelde criteria de meest geschikte testen gekozen. Als na gesprekken met patiënt en naaste een cognitieve stoornis onwaarschijnlijk lijkt, is de kloktekentest een snelle check.” Bij deze test moet de patiënt een klok tekenen. Als die geen afwijkingen vertoont, is het ‘zeer onwaarschijnlijk’ dat iemand dementie of een andere cognitieve stoornis heeft. 

MoCa-test

Vertoont de getekende klok wel afwijkingen, dan is het goed om de MoCa (Montreal Cognitive Assessment) af te nemen. Als de huisarts op voorhand al twijfels heeft, kan direct de MoCa worden gebruikt. Jolien: “De MoCa is meer dan de MMSE geschikt om lichte cognitieve stoornissen en beginnende dementie vast te stellen.” Vaak wordt dementie niet of pas laat herkend. Hoewel de ziekte nog niet genezen kan worden, is het toch belangrijk om de diagnose vast te laten stellen. Een diagnose geeft iemand met dementie recht op hulp en ondersteuning. 

Diabetes type 2

Mensen met diabetes type 2 lopen een tweemaal verhoogd risico op dementie en hebben ook vaker lichte cognitieve stoornissen. Voor haar promotie onderzocht Jolien de impact van deze stoornissen op het leven van 70-plussers met diabetes type 2. “We vonden dat deze mensen twee keer zoveel depressieve klachten hebben en twee keer vaker buiten kantooruren naar de huisartsenpost gaan.” Jolien: “Deze groep heeft extra aandacht nodig. Depressieve klachten en geheugenproblemen kunnen ertoe leiden dat ze hun medicatie niet goed nemen. Het toedienen van insuline luistert nauw en een te lage of te hoge bloedsuikerspiegel is gevaarlijk.” 

Actief opsporen

Jolien concludeert dat de 70-plussers met diabetes type 2 én cognitieve stoornissen een extra kwetsbare groep vormen, die waarschijnlijk baat hebben bij een aangepaste behandeling van hun ziekte. Om cognitieve stoornissen bij ouderen met diabetes actief op te sporen, vond zij twee geschikte testen, die mensen met type 2 diabetes in een paar minuten zelf kunnen invullen, bijvoorbeeld vlak voor een consult bij de huisarts of praktijkondersteuner: Test-Your-Memory en Self-Administered-Gerocognitive-Examination. Als de uitslag er aanleiding toe geeft, kan verder onderzoek plaatsvinden en de behandeling eventueel worden aangepast. Dat is belangrijk, want het aantal mensen van hoge of zeer hoge leeftijd met diabetes type 2 en mogelijk cognitieve stoornissen is al hoog en zal naar verwachting nog sterk stijgen.

• Promotieonderzoek: Cognitive impairment in type 2 diabetes Opportunities for diagnosis, prevention and management.
• Jolien verrichtte haar promotieonderzoek voor het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde en het Hersencentrum van het UMC Utrecht.