-Heeft u een pacemaker, onderhuidse defibrillator (ICD) of looprecorder, ook “ja” invullen bij een MRI veilige variant ja nee

-Heeft u een pacemaker of onderhuidse defibrillator gehad, (in verband met mogelijk achtergebleven leads/bedrading) ja nee

-Heeft u een neurostimulator ? ja nee

-Heeft u een neurostimulator gehad? (in verband met mogelijk achtergebleven leads/bedrading) ja nee

-Heeft u een pomp in of buiten het lichaam geplaatst (hydrocephalus-, insuline-, medicijnpomp)? ja nee

-Heeft u een gehoorapparaat dat niet te verwijderen is (bv een cochleair implantaat)? ja nee

-Heeft u bloedvatenclips in het hoofd? ja nee

-Wanneer zijn de clips geplaatst? Indien u bent gecoiled voor een aneurysma, dan hoeft u niet te bellen.

-Heeft u stents in uw lichaam? ja nee

-Zo ja, waar in het lichaam zitten de stents?

-Heeft u een stemprothese? ja nee

-Heeft u een beugel voor het gebit? ja nee

-Heeft u metaalsplinters of metaalfragmenten in het oog of elders in uw lichaam? ja nee

-Zo ja, waar in het lichaam heeft u metaal splinters?

-Is er tijdens een operatie materiaal in uw lichaam geplaatst? ja nee

-Zo ja, welk materiaal (bv een prothese, schroeven, plaatjes e.d.)?

-Is er minder dan 6 maanden geleden onder begeleiding van een scoop een clip geplaatst in uw maag of darmen? ja nee

-Draagt u een medicatie- of nicotinepleister die niet verwijderd kan of mag worden? Als u de pleister (tijdelijk) kunt verwijderen en na het onderzoek terug kan plakken of vervangen door een nieuwe, dan hoeft u niet te bellen ja nee

-Bent u claustrofobisch? Zo ja, hoeft u ons niet te bellen maar kunt u, indien nodig, contact opnemen met uw aanvragend arts ja nee

Onderstaande vragen alleen voor vrouwen:

-Bent u zwanger of denkt u zwanger te zijn? ja nee

-Zo ja, hoeveel weken bent u zwanger?

-Heeft u een borst expander met een magneetje? ja nee

Overige opmerkingen:

-Heeft u nog aanvullingen die van belang kunnen zijn voor het MRI-onderzoek?

Heeft u één van bovenstaande vragen met “ja” beantwoord of twijfelt u, neem uiterlijk 2 werkdagen voor het onderzoek telefonisch contact op met de afdeling Radiologie. Het is mogelijk dat u geen MRI-onderzoek kunt ondergaan. Ons telefoonnummer is: 088 75 588 55

-Vul hieronder uw gegevens in: naam - geboortedatum - lengte - gewicht

-Vul hier uw email adres in. De ingevulde gegevens worden naar u toe gemaild.

-Vul hier de datum in waarop u dit formulier invult.