Adrienne Cullen-lezing
De Adrienne Cullen Lecture on Open Disclosure After Serious Harm vindt jaarlijks plaats in het UMC Utrecht. De eerste lezing werd gehouden in 2018 toen mevrouw Adrienne Cullen en twee van haar artsen openlijk spraken over de medische fout die bij haar tot terminale baarmoederhalskanker heeft geleid. Mevrouw Cullen is overleden op 31 december 2018. Deze lezing is naar haar vernoemd, zodat we als ziekenhuis leren van dingen die fout gaan, patiënten zich beter gesteund voelen en we door openheid voorkomen dat soortgelijke fouten opnieuw worden gemaakt.
Foto: Adrienne Cullen, bron ANP
Zesde Adrienne Cullen-lezing
De Adrienne Cullen-lezing vond plaats op dinsdag 4 juni 2024, van 12.00 tot 13.00 uur. Het thema was ‘Soepel schakelen: hoe voorkomen we losse eindjes bij overdracht van patiënten in het zorgnetwerk’.
- U kunt de Nederlandse lezing met ondertiteling via deze link terugkijken.
- U kunt de lezing met een Engelse spraaktolk via deze link terugkijken.
Lezing
Dorien Zwart, hoogleraar huisartsgeneeskunde, gaf een lezing met als titel: Van zwakke schakel naar soepel schakelen. Overdracht van de ene naar de andere organisatie of zorgverlener is een bekend risicovol moment in het zorgtraject van patiënten. Ondanks algemeen aanvaarde professionele richtlijnen over tijdige en juiste informatieoverdracht, technologische middelen ter ondersteuning van het proces en een behoorlijke hoeveelheid wetenschappelijke studies naar verbeterinterventies blijft het een zwakke schakel in de zorg. Hoe voorkomen we losse eindjes bij overdracht van patiënten in het zorgnetwerk, zodat de continuïteit van zorg niet in gevaar komt?
Film (ervaring van een patiënt)
Deze patiënte met meerdere aandoeningen wordt in het UMC Utrecht door een neurochirurg geopereerd aan de wervelkolom. Zij wordt daarna opgenomen in een revalidatiecentrum. Daar ontstaat een flinke uitstulping van de buik, haar ‘basket ball’. Op een echo en een CT-scan is geen oorzaak te zien. De neurochirurg stuurt de patiënte terug naar haar huisarts. De huisarts ontvangt geen overdracht over de uitstulping en moet veel moeite doen om de zorg goed over te kunnen nemen.
Paneldiscussie
Onder leiding van Astrid Janssens, hoogleraar Patiënt en Publieke Participatie volgde een discussie over het belang van goede overdracht in het zorgnetwerk. Deelnemers zijn:
- Dorien Zwart, hoogleraar huisartsgeneeskunde en praktiserend huisarts
- Robert van den Broek, internist-ouderengeneeskunde
- Romy Vijzelaar, aios ziekenhuisgeneeskunde
- Richard Bos, patiëntvertegenwoordiger
Vijfde Adrienne Cullen-lezing
De Adrienne Cullen-lezing vond plaats op vrijdag 10 maart 2023, van 12.00 tot 13.00 uur.
- U kunt de Nederlandse lezing met ondertiteling via deze link terugkijken.
- U kunt de lezing met een Engelse spraaktolk via deze link terugkijken.
Het thema van de lezing
Openheid als er iets misgaat in de zorg: de patiënt en de jonge dokter
Het thema van de vijfde Adrienne Cullen lezing was ‘De patiënt en de jonge dokter’. Wat is de rol van een jonge dokter als er iets misgaat in de zorg en wat heeft deze nodig om daarmee goed om te gaan? Patiënten in een universitair medisch centrum hebben, naast het contact met de verpleegkundigen, vooral contact met artsen in opleiding tot specialist (aios). Deze jonge dokters zijn in opleiding en worden hierin begeleid door een medisch specialist (supervisor). De jonge dokter is de schakel tussen de patiënt/naasten en de medisch specialist.
Lezing
Shirin Bemelmans – Lalezari, cardiothoracaal chirurg in het UMC Utrecht gaf een lezing met als titel ‘De patiënt en de jonge dokter’. In haar lezing ging Shirin met name in op het thema kwetsbaarheid. Hoe kwetsbaar ben je als patiënt, als jonge dokter én als supervisor. Als mens. Wat doet een (mogelijke) fout met je als mens, welke gevoelens kan dit oproepen en hoe kun je daarmee omgaan. Ook benoemt ze het belang van het leren reflecteren in de opleidingssituatie en om als supervisor niet alleen aandacht te hebben voor het inhoudelijke aspect van de gebeurtenis, maar ook voor de emotie bij de betrokken arts. Dit is ook belangrijk om de rol van de jonge dokter zo goed mogelijk te laten vervullen en daarmee de relatie met de patiënt/naasten zo zuiver mogelijk te houden.
Film
De familie van een patiënt vertelde over de situatie met hun zoon waarbij door veel overdrachten en verschillende zorgverleners informatie verloren is gegaan met negatieve gevolgen voor de kwaliteit van zorg.
Paneldiscussie
Tijdens de paneldiscussie, onder leiding van Astrid Janssens, hoogleraar patiënt en publieke participatie, ging het gesprek over hoe een jonge dokter omgaat met zijn rol en zijn aandeel in gebeurtenissen die een patiënt schade berokkenen. Hoe zorg je ervoor dat de patiënt (weer) vertrouwen heeft in wat je doet? Wat heeft de jonge dokter nodig om in een veilige omgeving fouten of heftige situaties te bespreken. Hoe kan de jonge dokter waarde toevoegen aan de communicatie met de patiënt en naasten. Hoe creëer je een veilige leeromgeving waarin de jonge dokter leert te reflecteren op eigen handelen? Deelnemers aan de paneldiscussie waren Shirin Bemelmans – Lalezari, Fia Cialdella, arts-onderzoeker, Filip de Vos, oncoloog en opleider.
Vierde Adrienne Cullen-lezing
De vierde Adrienne Cullen-lezing vond plaats op vrijdag 25 maart 2022.
- De bijeenkomst was online en terug te kijken via deze link.
- De lezing was ook te volgen met live Engelse vertaling en Nederlandse ondertiteling. Dit is terug te kijken via deze link.
Hans Brölmann gaf een lezing Leren van incidenten; puur cultuur! over het belang van open communicatie door zorgverleners na incidenten of calamiteiten. Een open en eerlijk gesprek met patiënten en hun naasten helpt bij het sneller en beter verwerken van de traumatische ervaring, door zowel patiënt als zorgverlener. Leren en verbeteren betreft ook (de communicatie over) het calamiteitenonderzoek en de verslaglegging daarvan. Hans Brölmann is mede-oprichter van de stichting openheid na incidenten en auteur van het handboek: openheid na incidenten in de zorg. Hij is voormalig gynaecoloog.
Ervaringen en paneldiscussie
De heer Jeu Boelen vertelde in een filmfragment over een calamiteit waarbij zijn vrouw Mirjam is overleden en de impact die het natraject, inclusief het calamiteitenonderzoek, heeft gehad. Hij was in de studio om aansluitend hierover verder te praten tijdens de paneldiscussie onder leiding van Hans van Delden. Andere deelnemers aan de paneldiscussie waren Hans Brölmann en Mariëlle Emmelot-Vonk, voorzitter van de calamiteitencommissie van het UMC Utrecht.
Derde Adrienne Cullen-lezing
De derde Adrienne Cullen-lezing vond plaats op vrijdag 16 april 2021. De bijeenkomst was online en terug te kijken via deze link.
Tijdens deze lezing gingen we met collega's in gesprek over het belang van ondersteuning van patiënten en zorgverleners na een medisch incident, hun persoonlijke ervaringen en wat we hebben geleerd om openheid na een incident te verbeteren. Een patiënt en een arts vertelden in een filmpje over hun ervaringen met een incident. Cordula Wagner, hoogleraar patiëntveiligheid en directeur van onderzoeks- instituut NIVEL, deelde de resultaten van het project: Als er iets mis gaat, over de gevolgen van calamiteiten voor patiënten, naasten en de gevolgen van openbaarmaking.
Tweede Adrienne Cullen-lezing
Op vrijdag 10 mei 2019 is in het UMC Utrecht de tweede Adrienne Cullen-lezing gehouden. Hoofdspreker was Andrew Foster, CEO van Wrightington, Wigan & Leigh (WWL) Foundation Trust, die zijn ervaringen deelde om incidenten in zijn organisatie te verminderen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Foster is persoonlijk aangedragen door Adrienne Cullen.
Eerste Adrienne Cullen-lezing
Op vrijdag 13 april 2018 vond bij het UMC Utrecht de eerste Adrienne Cullen-lezing plaats. Deze eerste lezing ging over Adrienne Cullen bij wie een medische fout is gemaakt. In 2011 kwamen de resultaten van een weefselonderzoek waaruit bleek dat zij baarmoederhalskanker had niet bij haar arts in het UMC Utrecht terecht. Twee jaar later kwam de fout aan het licht, maar toen had de kanker zich al uitgezaaid, met fatale gevolgen voor de patiënt. Adrienne Cullen is in december 2018 overleden.
Lees hier het onderzoek naar de medische fout en de reflectie hierop van de raad van bestuur van het UMC Utrecht.
Om de privacy van mevrouw Cullen en zorgprofessionals te waarborgen, zijn haar persoonlijke medische gegevens en tot individuele personen herleidbare informatie onleesbaar gemaakt.
In het nieuws
- Derde Cullen lezing over openheid bij incidenten (UMC Utrecht)
- Onderzoek over gemiste testuitslag gereed (UMC Utrecht)
- 2e Adrienne Cullen lezing over medische missers (UMC Utrecht)
- Zwijgen was voor Adrienne Cullen geen optie (NRC)
- Adrienne Cullen 1960-2018 Strijder voor openheid over medische missers (Volkskrant)