UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

Achternaam (zoals vermeld in uw paspoort):

Voornaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Patiëntnummer UMC Utrecht:

Geslacht: Man Vrouw Anders

UW AANVRAAG

Graag wil ik gegevens opvragen van de volgende specialisme(n):

Graag ontvang ik gegevens uit medisch dossier uit de periode van / tot (bijv. 1-1-2021 t/m 31-1-2021)

UW MEDISCHE GEGEVENS

Kies één of meerdere van onderstaande gegevens waarvan u een kopie wilt ontvangen Algemene medische gegevens (o.a. allergieën, isolatie-indicatie) Afspraken- en opname overzicht Consulten Correspondentie (brieven) Medicatielijst (vanaf 2011) Uitslagen (o.a. bloed, urine en virologie) Uitslagen (bacteriologie) Pathologieverslagen Radiologieverslagen* Andere gegevens**

Indien u andere gegevens wilt ontvangen kunt u dit hieronder aangeven:

* In radiologieverslagen vindt u de door de specialist gegeven conclusies van uw radiologische onderzoeken. Mocht u ook radiologiebeeld willen ontvangen, noteert u dan bij “Andere gegevens” welke beelden dit betreft. Radiologiebeelden leveren wij standaard uit op een dvd.

** Bovenstaande gegevens bevatten een aanzienlijk gedeelte van uw medisch dossier. Doorgaans zijn bovenstaande gegevens toereikend. Mocht u meer gegevens willen opvragen, noteert u dan bij “Andere gegevens” welke onderdelen u uit uw dossier wilt ontvangen. Eventueel kunt u navragen bij uw specialist welke gegevens nog meer voor u van belang kunnen zijn.

Reden aanvraag: Second opinion Voortzetting van behandeling elders Klacht / Onvrede over behandeling Behoefte aan extra/aanvullende informatie Interesse Anders, namelijk;

Noteer hier de reden van uw aanvraag indien u voor "anders, namelijk" heeft gekozen:

Indien u opmerkingen heeft met betrekking tot deze aanvraag, kunt u die hieronder invullen:

Voeg hier een scan van uw geldig rijbewijs, ID-kaart of paspoort toe. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Wij verwerken uw legitimatiebewijs ten behoeve van het identificatieproces. Dit wordt direct door ons verwijderd op het moment dat wij u hebben geïdentificeerd. 

Voeg hier uw handtekening toe. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Indien u gegevens opvraagt met betrekking tot uw IVF-behandeling voeg hieronder dan een geldig legitimatiebewijs en handtekening toe van uw partner. Als u gebruik maakt van een donor dan hoeft u niets bij te voegen.

Voeg hier een scan van een geldig rijbewijs, ID-kaart of paspoort toe van de partner. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Voeg hier de handtekening van de partner toe. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Ik wil mijn dossier graag op de volgende manier ontvangen: USB-stick Op papier

Heeft u het formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een kopie van uw identiteitsbewijs en handtekening toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt van ons een bevestiging via een mailbericht zodra wij uw aanvraag hebben ontvangen.