IGZ-onderzoek wijst uit dat in het UMC Utrecht in het algemeen goed en veilig wordt gewerkt. Het onderzoek van begin 2017 laat echter ook zien dat er op onderdelen fouten zijn gemaakt en dat er sprake is geweest van risico’s voor de patiëntveiligheid.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft het onderzoeksrapport openbaar gemaakt naar de cultuur en de kwaliteit en veiligheid van zorg in het UMC Utrecht. Het IGZ-rapport is glashelder en op onderdelen hard als het gaat om de uitkomsten van het onderzoek. “Het UMC Utrecht heeft een duidelijke boodschap en opdracht gekregen”, stelt Margriet Schneider, voorzitter van de raad van bestuur. “De aanbevelingen in het rapport helpen ons de verandering, die samen met al onze mensen is ingezet, de komende jaren verder richting te geven. We hebben al een reeks stappen gezet om de kwaliteit en veiligheid te verbeteren. Het spreekt voor zich dat we deze verbeterslag met de aanbevelingen uit het IGZ-rapport aanvullen en versterken.”

Conclusies IGZ-rapport

Het IGZ-onderzoek wijst uit dat in het UMC Utrecht in het algemeen goed en veilig wordt gewerkt. Medewerkers van het UMC Utrecht zijn betrokken en gemotiveerd en tonen grote inzet om hun patiënten de best mogelijke zorg te bieden. Het IGZ-rapport laat echter ook zien dat er op onderdelen fouten zijn gemaakt en dat er sprake is geweest van risico’s voor de patiëntveiligheid. Daarnaast stelt het rapport dat er in delen van de organisatie geen sprake was van een open en veilige aanspreekcultuur. Daarbij wordt kritiek geuit op de hiërarchische (divisie)structuur van de organisatie, die zorgt voor een grote afstand tussen de raad van bestuur en de directe zorg. Tot slot heeft de IGZ tekortkomingen geconstateerd in calamiteitenonderzoeken en de rapportage daarvan.

De belangrijkste aanbevelingen en maatregelen van de IGZ gaan over het realiseren van een open en veilige cultuur en verkleinen van de gesignaleerde afstand tussen leidinggevenden (inclusief raad van bestuur) en medewerkers. Er moet binnen twee maanden een plan van aanpak worden opgesteld, dat aansluit op het eerder gepresenteerde herstelplan van het UMC Utrecht en de aanbevelingen uit het eigen cultuurrapport. Ook borging van de vernieuwde calamiteitenprocedure en de verbeteringen in kwaliteit en patiëntveiligheid maken hier onderdeel van uit. Tegen de betreffende arts, betrokken bij een aantal calamiteiten, wordt geen tuchtklacht ingediend. Op 6 oktober 2016 werd al het verscherpt toezicht opgeheven door de IGZ.

Cultuuromslag

Dat er sprake is geweest van het ontstaan van risico’s voor de patiëntveiligheid, is voor de raad van bestuur van het UMC Utrecht onacceptabel. Margriet Schneider: “Dit doet geen recht aan het vertrouwen dat patiënten in ons stellen. Het UMC Utrecht staat voor goede en veilige zorg. Om goede zorg te bieden, hebben onze mensen vertrouwen nodig: in zichzelf, in elkaar en in onze organisatie.”

Het UMC Utrecht zet in op een fundamentele cultuuromslag. De media-aandacht, de vele gesprekken met patiënten en medewerkers en het IGZ-rapport, geven de urgentie goed weer. “Het is duidelijk dat de cultuur en wijze van organiseren en leidinggeven in het UMC Utrecht aan vernieuwing toe zijn. We hebben een cultuur nodig van openheid en verbinding, van samenwerking en van elkaar aanspreken en leren van fouten. Als raad van bestuur beseffen we dat we hier een voorbeeldfunctie in vervullen. We kijken dan ook met een kritische blik naar onszelf. Wat kan er eenvoudiger en beter? Kortere lijnen, beslissingen dicht op de werkvloer en meer direct contact tussen de zorg en de raad van bestuur.”

Veranderingen en maatregelen

Inmiddels is er in de afgelopen periode een reeks van stappen gezet om de kwaliteit en veiligheid van de zorg en het werkklimaat beter te borgen. Margriet Schneider: “Het IGZ-rapport bevestigt ons dat we op de goede weg zijn, maar dit zal de komende drie tot vijf jaar onze inzet en aandacht nodig hebben.” Voorbeelden van belangrijke veranderingen en maatregelen zijn onder andere:

• Calamiteitenprocedure: verbetering van de wijze waarop calamiteiten intern worden gemeld en onderzocht en bij de IGZ worden gemeld, waarop aanbevelingen worden opgevolgd en worden besproken met betrokken patiënten.
• Samen voor de patiënt: een werkwijze gericht op het continu verbeteren van klantgerichtheid, efficiency, kwaliteit en veiligheid, waarbij de ervaring en de wens of wil van de patiënt, de verwijzer of de student het uitgangspunt is. De verbeterideeën en de besluitvorming gebeuren daar waar de zorg, het onderwijs of onderzoek plaatsvindt.
• Patiënt- en peersupport: er zijn 50 peer-supporters opgeleid om artsen, verpleegkundigen en patiënten bij te staan als er iets fout gaat in de zorg.
• Connecting Leaders: alle ruim 700 leidinggevenden doorlopen een leiderschapsprogramma, waarin concreet wordt gewerkt aan een mensgerichte cultuur, coaching en geven van leiding aan verandering.
• Herijking cultuur en besturing: verandering van de wijze waarop in het UMC Utrecht de aansturing plaatsvindt, van te veel op afstand en top down naar faciliterend en betrokken en met meer verbinding tussen de verschillende afdelingen en divisies.

De komende jaren blijft de raad van bestuur samen met alle medewerkers van het UMC Utrecht gericht aan de slag om de noodzakelijke veranderingen te realiseren. Margriet Schneider: “We willen een organisatie zijn waarin de medewerker zich in een veilige werkomgeving kan ontplooien en fouten kan toegeven en waar het normaal is om elkaar aan te spreken op elkaars gedrag en houding. Alleen zo kunnen we van elkaar leren en de zorg elke dag beter maken. Met als belangrijk resultaat een organisatie die toonaangevend is in zorg, onderzoek en onderwijs, in verbinding met patiënten en met elkaar.”

Verder lezen?

Lees meer over kwaliteit en veiligheid op umcutrecht.nl