De ziekte van Von Willebrand

De symptomen van de ziekte van Von Willebrand zijn afhankelijk van de ernst van de ziekte. Veel voorkomende symptomen zijn: 

• Snel blauwe plekken 
• Bloedend tandvlees 
• Regelmatig bloedneuzen 
• Hevige en/of lange menstruatie 
• Bloed bij de urine of ontlasting 
• Bloedingen in gewrichten of spieren 
• Bloedingen na de bevalling 
• Bloedingen na tandheelkundige ingrepen 
• Bloedingen na operaties 
• Bloedingen na ongevallen

Erfelijkheid 

De informatie voor de aanmaak van Von Willebrand factor ligt opgeslagen in het Von Willebrand factor-gen in het DNA. Een verandering in dit gen, ook wel mutatie genoemd, kan gevolgen hebben voor de hoeveelheid of het functioneren van het Von Willebrand factor-eiwit. Op deze manier ontstaat de ziekte van Von Willebrand. Bij lang niet iedereen met de ziekte van Von Willebrand wordt een mutatie in het Von Willebrand factor-gen gevonden. De oorzaak hiervan is nog niet bekend. Waarschijnlijk zijn meerdere genen betrokken.

Autosomale overerving 

De ziekte van Von Willebrand wordt autosomaal overgeërfd. Autosomaal is een ander woord voor niet-geslachtsgebonden. Dit betekent dat de genmutatie zowel bij mannen als vrouwen kan voorkomen. De ziekte van Von Willebrand type 1 en 2 zijn autosomaal dominante aandoeningen. Dit betekent dat een kind de aandoening kan krijgen als het van één van beide ouders de genmutatie erft. Type 3 is een autosomaal recessieve aandoening. Dit betekent dat een kind de aandoening pas krijgt als het de genmutatie van beide ouders heeft geërfd. Omdat de ziekte van Von Willebrand niet geslachtsgebonden is, hebben zonen en dochters evenveel kans op overerving. 

In sommige gevallen ontstaat de ziekte van Von Willebrand ‘spontaan’, dat wil zeggen dat het nog niet eerder in de familie is voorgekomen. In dit geval is de genmutatie bij de bevruchting ontstaan. Kinderen met spontane mutaties kunnen dit weer doorgeven aan hun eigen kinderen.  

Afbeelding: Kolom 1 is de stamboom voor autosomaal dominante overerving bij de ziekte van Von Willebrand type 1 en 2. Het kind van deze ouders heeft 50 procent kans om type 1 en 2 te krijgen. Kolom 2 is de stamboom voor autosomaal recessieve overerving bij type 3. Het kind van deze ouders heeft 25 procent kans om de ziekte van Von Willebrand type 3 te krijgen. 

Bij laboratoriumonderzoek naar de ziekte van Von Willebrand wordt gekeken naar: 

• De hoeveelheid Von Willebrand factor 
• De werking van Von Willebrand factor (activiteitstest) 
• Het percentage factor VIII activiteit in het bloed 
• Hoe de klontering van bloedplaatjes aan Von Willebrand factor werkt (aggregatie) 
• De structuur van Von Willebrand factor (multimeren) 
• De bloedgroep 
• Indien nodig: genetisch onderzoek

Mensen met de ziekte van Von Willebrand kunnen voor behandeling terecht bij een universitair of algemeen ziekenhuis. De stollingsfactoren mogen alleen worden voorgeschreven door een hemofiliebehandelcentrum zoals de Van Creveldkliniek. Bij de Van Creveldkliniek worden mensen met de ziekte van Von Willebrand behandeld door een internist-hematoloog/vasculair geneeskundige, kinderarts-hematoloog of verpleegkundig specialist, die gespecialiseerd is in bloedziekten en/of stollingsafwijkingen. 

Veel bloedingsproblemen bij de ziekte van Von Willebrand worden voor het eerst gezien tijdens een ingreep of operatie door bijvoorbeeld huisarts, keel-, neus- en oorarts, tandarts, gynaecoloog of chirurg. Nadat de diagnose gesteld is, adviseren wij om bij iedere ingreep contact op te nemen met de Van Creveldkliniek om de juiste behandeling te bepalen. Het heeft de voorkeur deze ingrepen te laten verrichten in het UMC Utrecht, zeker als Von Willebrand factor concentraat moet worden toegediend. 

De ziekte van Von Willebrand is niet te genezen, maar wel te behandelen. De behandeling hangt af van het type en de ernst van de bloedingen. 

DDAVP (desmopressine) 

De meeste mensen met de ziekte van Von Willebrand worden zo nodig behandeld met DDAVP.  

DDAVP is een synthetisch hormoon dat de afgifte van lichaamseigen stollingseiwitten, waaronder Von Willebrand factor, stimuleert. Dit hormoon kan via een infuus of via een neusspray worden toegediend. Om te bepalen of behandeling met DDAVP voldoende stijging van Von Willebrand factor geeft, wordt de eerste toediening op de Van Creveldkliniek gegeven. Door voor en na toediening bloed af te nemen, kan bepaald worden hoe iemand reageert op DDAVP. 

DDAVP kan niet langer dan drie dagen achter elkaar gebruikt worden, omdat de werkzaamheid daarna afneemt. Een belangrijke bijwerking van DDAVP is vocht vasthouden. Hierdoor kunnen de zouten in het lichaam verdund raken. Daarom geldt voor de eerste 24 uur na toediening van DDAVP een vochtbeperking en wordt dit middel niet gegeven aan kinderen onder de 3 jaar. Ook mag het niet gebruik worden bij een nierbloeding of mensen met hart- en vaatproblemen.  

Bij Von Willebrand type 2B mag geen DDAVP worden toegediend. Er zal dan nog meer van de afwijkende Von Willebrand factor vrijkomen, waardoor de bloedplaatjes kapot gemaakt worden. Er ontstaat een tekort aan bloedplaatjes, waardoor de bloedingsneiging juist verhoogd wordt. 

Tranexaminezuur (Cyclokapron®) 

In geval van slijmvliesbloedingen kan tranexaminezuur (Cyclokapron®) worden voorgeschreven. Tranexaminezuur remt de afbraak van gevormde bloedstolsels. Dit geneesmiddel moet drie keer per dag gebruikt worden gedurende de hele periode dat het wondje nodig heeft om te genezen. Bij korter of eenmalig gebruik is het middel maar kort werkzaam. Tranexaminezuur mag niet gebruikt worden bij nier- en blaasbloedingen omdat het de afbraak van gevormde stolsels remt, waardoor deze de urinewegen kunnen afsluiten. Dit kan leiden tot ernstige pijnaanvallen. 

Stollingsproducten 

Soms kan behandeling met DDAVP of Cyclokapron® onvoldoende zijn bij ernstige vormen van de ziekte van Von Willebrand, grote medische ingrepen, een bevalling, of bij een ongeval. De behandelaar zal in dat geval een stollingsproduct voorschrijven/toedienen.  

In Nederland worden de stollingsproducten Haemate-P®, Wilate®, Veyvondi en Wilfactin® gebruikt. Deze geneesmiddelen bevatten Von Willebrand factor en factor VIII. Als er stollingsfactoren nodig zijn, worden deze op de Van Creveldkliniek of de verpleegafdeling toegediend via een vlindernaaldje of infuus in het bloedvat. Patiënten die heel vaak stollingsfactoren nodig hebben, leren van de verpleegkundigen van de Van Creveldkliniek hoe ze deze zelf thuis toe kunnen dienen. 

De pil en het spiraaltje 

Bij vrouwen met de ziekte van Von Willebrand kan door het gebruik van ‘de pil’ of een spiraal het aantal menstruaties verminderd worden en soms kan ook de mate van bloedverlies verminderen. Lees hier meer over onder het kopje “Vrouwen”. 

Gebruik van pijnstillers en bloedverdunners 

In het verleden kregen alle patiënten met een stollingsstoornis het strenge advies om geen zogenaamde NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) te gebruiken, dit in verband met een te hoog bloedingsrisico. Onder NSAID’s vallen ibuprofen, naproxen, acetylsalicylzuur (aspirine, acetosal) en diclofenac. Echter uit nieuwe inzichten is gebleken dat we bij veel patiënten minder terug houdend hierin kunnen zijn en dit alleen nog geldt bij specifieke en ernstige stollingsstoornissen.  

Heeft u twijfel of dit advies voor blijft gelden overleg het dan met uw behandelend arts of verpleegkundige specialist. 

Paracetamol®, eventueel aangevuld met codeïne en Tramadol® zijn pijnstillers die geen effect hebben op de bloedstolling. Deze middelen kunnen dus veilig gebruikt kunnen worden door patiënten met de ziekte van Von Willebrand.  

Bij gebruik van bloedverdunners is het belangrijk aan te geven dat u de ziekte van Von Willbrand heeft. De betreffende arts dient dan eerst te overleggen met uw behandelaar van de Van Creveldkliniek. 

Andere zorg

Tandartscontroles 

De ziekte van Von Willebrand leidt op zich niet tot extra tandheelkundige problemen. Reguliere  controles door de tandarts kunnen meestal zonder voorbereiding plaatsvinden. Dit is afhankelijk van de bloedingsneiging van de patiënt. Het spreekt vanzelf dat de tandarts geïnformeerd moet worden over de ziekte van Von Willebrand.

Tandheelkundige ingrepen 

Bij tandheelkundige ingrepen waarbij bloedverlies kan optreden of waarbij diepe verdoving noodzakelijk is, dienen extra voorzorgsmaatregelen overwogen te worden. Denk hierbij aan het trekken van tanden, tandsteen verwijderen, wortelkanaalbehandelingen of cosmetische ingrepen. Overleg ruim voor de ingreep met de behandelaar van de Van Creveldkliniek welke maatregelen getroffen moeten worden. Afhankelijk van de ernst van de ziekte van Von Willebrand en de aard van de ingreep kan het nodig zijn om voorafgaand aan de ingreep te behandelen met DDAVP, tranexaminezuur of een stollingsproduct. Gezond tandvlees bloedt niet. Door goede mondverzorging, regelmatig poetsen, flossen en tandartsbezoek, kunnen problemen snel gesignaleerd en voorkomen worden.

Vaccinaties en injecties 

Mensen met een ernstige vorm van de ziekte van Von Willebrand mogen niet in de spieren (intramusculair) gevaccineerd worden. Dit kan namelijk een bloeding in de spier veroorzaken. Daarom moeten injecties en vaccinaties altijd onderhuids (subcutaan) toegediend worden. Soms is de plaats van de injectie dan iets langer pijnlijk en rood, maar voor de werking van het vaccin maakt dat niet uit. 

Bij de GGD of consultatie bureau worden vaccinaties standaard in de spier toegediend. Het is daarom belangrijk dat de arts en verpleegkundige van de GGD/consultatie bureau bekend zijn met de onderhuidse toediening bij patiënten met een stollingsstoornis. Mocht de GGD of het consultatiebureau niet aan het verzoek willen voldoen om subcutaan te vaccineren, dan kan men contact opnemen met de Van Creveldkliniek. Zo nodig kunnen de vaccinaties bij ons gegeven worden. 

Sport en bewegen

Voor volwassenen en kinderen met de ziekte van Von Willebrand is het, net als voor andere mensen, belangrijk om regelmatig te bewegen. Een goede conditie en sterke spieren dragen bij aan een goede algemene gezondheid en verminderen het risico op blessures en bloedingen. Welke sport of activiteit iemand kiest, hangt af van interesse, talent en de ernst van de ziekte van Von Willebrand. 

Contactsporten 

Directe contactsporten (zoals vechtsporten) worden in het algemeen afgeraden bij stollingsafwijkingen. Bij een milde vorm van de ziekte van Von Willebrand is er in principe geen reden om een bepaalde sport af te raden. In het geval van een ernstige vorm van de ziekte moet per persoon afgewogen worden hoe groot het risico is op bloedingen in spieren en gewrichten. De behandelaar en de fysiotherapeut van de Van Creveldkliniek kunnen u hierbij adviseren. Om blessures en bloedingen te voorkomen, is het belangrijk om goed passend materiaal te gebruiken, de juiste technieken aan te leren, te zorgen voor een goede warming-up en activiteiten langzaam op te bouwen. Als u toch een blessure of bloeding krijgt, is het raadzaam om contact op te nemen met de Van Creveldkliniek. Zorgen voor een goed herstel voorkomt terugkerende bloedingen en blessures. 

Duiken 

De Nederlandse Bond voor Onderwatersporten raadt met name diepe duiken (meer dan 20 meter diep) af voor mensen met een stollingsstoornis. U kunt hierover contact opnemen met uw behandelend arts. Wees bedacht op het feit dat er gemakkelijk bloedneuzen kunnen ontstaan door de druk van het water. 

Vrouwen

Vrouwen met stollingsproblemen hebben vaak vanaf de eerste of tweede menstruatie last van hevig vaginaal bloedverlies. Daarnaast duurt de menstruatie vaak langer dan 7 dagen. Op den duur kan dit leiden tot bloedarmoede als gevolg van ijzergebrek. De ongemakken van het bloedverlies en de klachten van bloedarmoede kunnen een behoorlijke impact hebben op de kwaliteit van leven.  

Omdat de ziekte van Von Willebrand een erfelijke ziekte is, zien we vaak dat dergelijke klachten en ongemakken als ‘normaal’ worden beschouwd omdat moeder, tantes en zussen al hun hele leven hetzelfde ervaren. Daarom is het belangrijk dat de vrouw voor zichzelf en de behandelend arts inzichtelijk maakt om hoeveel bloedverlies het gaat en tegen welke problemen zij aanloopt. Dit kan bijvoorbeeld door de PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart) in te vullen. De behandelaar of verpleegkundige kan u hierover informeren. Zo nodig kan het behandelplan worden aangepast, aangevuld met praktische tips van de verpleegkundige of een ondersteuning vanuit maatschappelijk werk. Ook kan advies gegeven worden over een ijzerrijk dieet. 

Voor meer informatie betreft vrouwen met een stollingsstoornis zijn er meerdere folders beschikbaar. Vraag de uw behandelend arts of de verpleegkundigen van de Van Creveldkliniek.   

Naast behandeling met Cyklokapron® kan het gebruik van ‘de pil’ of een hormoonspiraaltje helpen om het aantal menstruaties en/of de hoeveelheid bloedverlies te verminderen. Veel vrouwen hebben kort na het plaatsen van een spiraaltje een periode van licht menstrueel bloedverlies. Vaak gaat dit vanzelf over en daarna hebben ze geen of veel minder menstruatiebloedingen. Soms blijft het bloedverlies bestaan en wordt het spiraaltje weer verwijderd. Bij gebruik van de pil kan ervoor gekozen worden om een aantal pilstrips achter elkaar door te slikken waardoor het aantal menstruaties per jaar en daarmee het bloedverlies afneemt. Dit heeft geen nadelig effect op de gezondheid en vruchtbaarheid van de vrouw. Bij doorbraakbloedingen moet wel een stopweek worden ingelast. Hoe lang de pil doorgeslikt kan worden zonder doorbraakbloedingen, verschilt per vrouw. 

Wanneer Cyklokapron® onvoldoende werkt, kan DDAVP worden voorgeschreven. Indien nodig wordt DDAVP op de eerste en derde dag van de menstruatie gegeven, bij voorkeur in de vorm van de neusspray. In zeldzame gevallen wordt Von Willebrand factor concentraat, eventueel aangevuld met factor VIII, voorgeschreven bij hevige menstruaties.   

Kinderwens en erfelijkheid 

Als er sprake is van een kinderwens of zwangerschap, dan is het raadzaam om contact op te nemen met de behandelaar van de Van Creveldkliniek. Samen wordt besproken of er maatregelen genomen moeten worden. Zo kan de menstruatie weer meer klachten geven als de pil of het spiraaltje gestopt worden om zwanger te kunnen worden. DNA onderzoek naar de overerving van de ziekte van Von Willebrand is mogelijk, maar hierbij wordt lang niet altijd een mutatie gevonden. In sommige situaties is DNA onderzoek bij de ziekte van Von Willebrand wel zinvol, bijvoorbeeld bij ernstige vormen van de ziekte.  

Zwangerschap en bevalling 

Tijdens de zwangerschap stijgt bij vrouwen de Von Willebrand factor in het bloed, om zo rond de bevalling op zijn hoogste niveau te komen. Bij vrouwen met Von Willebrand ziekte type 1 zal de stijging echter minder hoog zijn dan bij gezonde vrouwen. Bij vrouwen met type 2 en 3 treedt in principe geen stijging op. Het is daarom gebruikelijk om bij vrouwen met de ziekte van Von Willebrand tijdens de zwangerschap de Von Willebrand factor spiegels in het bloed te bepalen. Zo weten we of de vrouw genoeg Von Willebrand factor heeft voor de bevalling en of extra behandeling nodig is. Een aantal dagen na de bevalling zakt het stollingsfactorpercentage weer naar het oude niveau. Daarom wordt soms na de bevalling nog een aantal keer de factor VIII en Von Willebrand factor waarden in het bloed gecontroleerd. 

Als u weet dat u zwanger bent, adviseren wij u om contact op te nemen met uw behandelend arts van de Van Creveldkliniek. Samen met de aanstaande vader en moeder stelt de arts het beleid rond de bevalling vast. In dit gesprek wordt ook het advies voor thuisbevalling of bevalling in het ziekenhuis besproken. Afhankelijk van de ernst van de ziekte, kunnen vrouwen met de ziekte van Von Willebrand het advies krijgen om in het ziekenhuis te bevallen.  

Medicijngebruik tijdens de zwangerschap dient altijd in overleg met de gynaecoloog en/of behandelaar van de Van Creveldkliniek plaats te vinden. Cyklokapron® kan veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding. Van het gebruik van DDAVP tijdens de zwangerschap is niet goed bekend wat de effecten zijn op het ongeboren kind. Terughoudendheid in het gebruik van DDAVP is daarom gewenst.  

Kinderen

Ouders die te horen krijgen dat hun kind de ziekte heeft overgeërfd hebben meestal veel vragen over wat het kind gedurende het opgroeien wel en niet mag. Dit is ook afhankelijk van de hoogte van de stollingspercentage en bloedingsneiging. Bespreek met de kinderarts wat voor uw kind geldt. 

Informatie bij de (huis)arts  

Het is van belang dat de huisarts op de hoogte is van het feit dat u of uw kind de ziekte van Von Willebrand heeft. Voor de huisarts is dit een zeldzame aandoening. De huisarts wordt met brieven van de Van Creveldkliniek op de hoogte gehouden. Ook is er een speciale brochure voor huisartsen beschikbaar op de website van de Nederlandse Vereniging van Hemofiliepatiënten (www.nvhp.nl).

SOS penning 

Het kan ook verstandig zijn om een SOS penning te dragen. In geval van nood waarbij iemand met een stollingsstoornis niet aanspreekbaar is kunnen omstanders en hulpdiensten zien dat diegene een stollingsstoornis heeft en wie zij eventueel als eerste kunnen bellen. Bij de verpleging van de van Creveldkliniek hebben ze voorbeelden hiervan.  

Daarnaast krijgt een patiënt van de van Creveldkliniek een geel pasje, het VIDIM pasje. Ook hier staat op welke stollingsstoornis iemand heeft en welke producten hij/zij hiervoor gebruikt, deze kan in de portemonnee gedaan worden. Echter is deze niet altijd gelijk voorhanden en zichtbaar voor omstanders. Bij een penning die om de hals of pols gedragen wordt is dit wel het geval. 

Patiëntenvereniging  

Voor meer informatie verwijzen we u naar de Nederlandse Vereniging van Hemofilie Patiënten (NVHP) via www.nvhp.nl.