Dertig procent van de ernstig gewonde volwassenen wordt niet naar het juiste ziekenhuis vervoerd. Dit verkleint mogelijk hun kans op overleving en vergroot het risico op blijvend letsel. Een voorspelmodel over de ernst van het letsel en de benodigde medische middelen kan ambulanceverpleegkundigen helpen een juiste keuze te maken. Rogier van der Sluijs promoveerde op 8 juli op de ontwikkeling van zo’n model.

In hun dagelijkse werk zien ambulanceverpleegkundigen een enorme verscheidenheid aan mensen met een trauma: lichamelijk letsel als gevolg van een ongeval. Dit varieert van ongevallen in en om het huis, tot verdrinking en verbranding, tot geweldsdelicten en verkeersongelukken. In Nederland gaat het jaarlijks om zo’n 4500 mensen die ernstig gewond zijn. Van hen wordt zeventig procent met de ambulance naar een ziekenhuis vervoerd. De ambulanceverpleegkundigen moeten elke keer weer snel beslissen naar welk ziekenhuis zij een patiënt brengen. En is niet altijd direct duidelijk wat deze heeft en hoe gewond hij of zij is. De keuze kan cruciaal zijn, want niet elk ziekenhuis beschikt over dezelfde expertise en middelen om ernstig gewonde patiënten te behandelen.

Level 1 traumacentrum

“De traumazorg in Nederland is verdeeld over elf regio’s”, vertelt onderzoeker Rogier van der Sluijs van het UMC Utrecht. “Elke regio heeft één zogeheten level 1 traumacentrum, dat 24/7 ernstig gewonde patiënten kan behandelen. Dat zijn de acht UMC’s en enkele andere ziekenhuizen, die zich verenigd hebben in het Landelijk Netwerk Acute Zorg. Level 2 en 3 ziekenhuizen zijn er voor matig en licht gewonden. Waar het om gaat, is patiënten op de juiste plek te krijgen. Ernstig gewonde patiënten die niet naar een level 1 traumacentrum worden gebracht, hebben een grotere kans op overlijden of blijvend letsel. Als mild of matig gewonde mensen steeds naar level 1-centra worden gebracht, raken die overbelast en zijn de kosten onnodig hoog.”

Volgens de landelijke traumaregistratie wordt nu dertig procent van de ernstig gewonde volwassenen niet naar een level 1-centrum gebracht, terwijl dat wel zou moeten. Voor ernstig gewonde kinderen ligt dat percentage op vijftien procent. Rogier: “Daarmee voldoen we in Nederland niet aan de richtlijn van Zorginstituut Nederland, die voorschrijft dat negentig procent van de ernstig gewonde mensen direct naar een level 1 traumacentrum moet.”

Landelijk protocol ambulancezorg

Om erachter te komen waar dit aan ligt, verdiepte Rogier zich met veel hulp van ambulanceverpleegkundigen in de werkwijze van de ambulancediensten. Zijn conclusie: Het protocol dat zij gebruiken om te kijken of iemand ernstig gewond is, schiet tekort. Dit protocol ‘Keuze ziekenhuis’, onderdeel van het Landelijk Protocol Ambulancezorg, blijkt bij kinderen slechts in de helft van de gevallen de ernstig gewonden te herkennen en bij volwassenen is dat nog minder. Rogier: “Met hun kennis en ervaring doen ambulanceverpleegkundigen het in de praktijk dus beter, want zij weten die percentages op te krikken naar zeventig tot negentig procent bij volwassenen en 85 procent bij kinderen.”

Nadere studie liet zien dat geen enkel triageprotocol een goed onderscheid kan maken tussen mild, matig en ernstig gewonde patiënten. “Het zijn eenvoudige flowcharts met criteria die gebaseerd zijn op een Amerikaans model. Voldoe je aan 1 criterium, dan level 1 advies, anders niet. Je zou willen dat de verpleegkundigen nauwkeuriger tools krijgen, want voor patiënten geldt: better safe than sorry. Daarom hebben we de Trauma Triage App ontwikkeld: een smartphone en tabletapplicatie met een ingebouwd voorspelmodel om ernstig gewonde patiënten te identificeren.”

Trauma Triage App

In 2017 begon Rogier met een collega aan de ontwikkeling van het voorspelmodel. Zo’n model is geavanceerder dan een eendimensionale flowchart en het houdt rekening met de interactie tussen meer factoren tegelijk. Hiervoor koppelde Rogier de triagegegevens van de ambulancediensten aan de uitkomsten van patiënten. Het eerste model bouwde hij voor de regio Utrecht. Ambulanceverpleegkundigen vulden een tiental waarden in, waarop het model zijn analyse baseerde. Voorbeelden: hoe oud is een patiënt? Hoe hoog is zijn bloeddruk? Enzovoort. Na ca. één minuut volgt een advies: wel of niet naar level 1.

Rogier: “In 2017 zijn we een pilot gestart met de Trauma Triage App. Die is inmiddels afgerond, maar er zijn nog geen definitieve resultaten.” Wel heeft hij al een aantal nieuwe inzichten gekregen. “In het begin gaf de app alleen een advies, wel of niet naar level 1, gebaseerd op de berekende kans dat de patiënt ernstig gewond is. Die kans is een percentage: van mensen met dezelfde ingevulde waarden is negentig procent ernstig gewond of zeventig procent et cetera. Dat percentage kregen de ambulanceverpleegkundigen eerst niet te zien. In een tweede versie wel, zodat zij hun eigen afweging kunnen maken.” In 2018 kon deze tweede versie van het voorspelmodel dankzij een NWO-financiering uitgebreid getest worden in acht regio’s.

Missende waarden

Een kritische succesfactor is dat het voorspelmodel zijn werk blijft doen als er waarden missen. “Met een traditioneel voorspelmodel moet je extra stappen zetten als je missende info hebt”, legt Rogier uit. “En in een tijdskritische situatie heb je niet altijd alle waarden.” Het derde en nieuwste voorspelmodel is gebaseerd op machine learning en verbetert zichzelf voortdurend. Dit model kan al voorspellingen doen zonder dat alle waarden bekend zijn en deze updaten op het moment dat de waarden toch bekend worden. Bovendien zegt een missende waarde op zichzelf ook al iets. Anders gezegd: het missen van een waarde heeft ook een voorspellende waarde.

Rogier: “Machine learning werkt op papier vaak goed, maar er wordt over het algemeen minder goed mee getest. Daarom vallen resultaten in de praktijk nogal eens tegen. Wij willen dit model robuust testen, zodat je ervan uit kan gaan dat het ook echt werkt.”

Het nieuwste model geeft niet alleen een anatomische letselscore, maar houdt expliciet rekening met de medische middelen die nodig zijn om een ernstig gewonde patiënt te behandelen. Rogier: “Dat is beter dan een letselscore alleen. Als blijkt dat een patiënt hoogstwaarschijnlijk een neurochirurgische behandeling nodig heeft, moet hij wel naar een ziekenhuis waar deze specialist voorhanden is.”

Digitaal pre-hospitaal triage platform

Rogier spreekt liever niet meer van een Trauma Triage App maar van een digitaal pre-hospitaal triage platform. “We gebruiken dit om de triage strategie in zijn geheel transparant te maken door middel van extra vragen. Bijvoorbeeld over het oordeel van de ambulanceverpleegkundige, over de reden om af te wijken van het advies van de app of juist van het eigen oordeel; daar kunnen allerlei redenen voor zijn: de voorkeur van een patiënt zelf of dat het level 1 traumacentrum te ver weg is of geen capaciteit heeft.” Ook leert de praktijk dat de app handiger kan. “Het is beter om deze te integreren met het elektronische ritformulier, waarin de verpleegkundigen sowieso al gegevens moeten vastleggen. Grotendeels zijn dat dezelfde en die hoeven ze dan maar één keer in te vullen.”

Voorspelmodellen als dit voor traumapatiënten kunnen op meer plekken in de gezondheidszorg een toegevoegde waarde hebben. Rogier wil na zijn promotie dan ook verder op dit terrein. “Zo’n transparant triagemodel willen we later ook voor andere spoedeisende ziektebeelden: altijd patiënt op de juiste plek.”

Lees hier het volledige proefschrift van Rogier van der Sluijs: Pre-hospital Trauma Systems.